Introducción
El Seguro Popular es un programa creado en 2001 con el fin de disminuir los gastos en salud de las personas que no cuentan con n ningún tipo de seguridad social. Este programa es formulado por la federación e implementado por los estados y estructuras locales de servicios.
Las Reglas de Operación del programa tienen deficiencias en el estado de Sinaloa, lo cual ha provocado que la realidad se diferente a los ideales de la política, esto se debe a las fallas en la implementación del programa las cuales se deben principalmente a la falta de adaptación formal entre una los diversos niveles de gobierno.
Por la constitución de los actores de este programa hemos decidido dividir este trabajo en cuatro partes, la primera la titulamos el seguro popular, en donde se ofrecen los aspectos generales del programa, al igual que sus objetivos, el segudo apartado lo nombramos Operatividad General del Seguro Popular, con el din de otorgar un panorama de la metodología que se debería de usar, y los principales actores que intervienen en la aplicación de este programa.
Siguiendo con el orden del trabajo pasamos a las Deficiencias de las reglas de operación en el Estado de Sinaloa, en donde ofrecemos datos cuantitativos y cualitativos de las actividades que se supone se deben desarrollo para implementar el Seguro Popular, y para terminar realizamos un Análisis de la Implementación del Seguro Popular en Sinaloa, la cual se divide en Macro y Micro Implementación, utilizamos este modelo para explicar los procesos que ha transitado la política.
De esta forma tratamos de ofrecer un panorama completo de lo que debería de ser y lo que es el Seguro Popular, haciendo énfasis enla implementación del estado de Sinaloa.
El Seguro Popular
El Seguro Popular nace en 2001 al implementarse como prueba piloto en algunos estados del país, esto durante el sexenio de Vicente Fox. Esto con el fin de disminuir los gastos en salud de las personas que no cuentan con seguridad social, es decir no cuentan con afiliación al IMSS o ISSSTE.
De igual manera la formulación de este programa responde al artículo 4to. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos el cual prevé que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud[1]”. De esta manera el Seguro Popular tiene como población objetivo a todas aquellas personas que no cuenten con un esquema de aseguramiento.
En 2002 catorce estados adoptaron esta política, entre ellos Sinaloa, y para 2006 se encontraba ya en los 31 estados y el Distrito Federal. Para que un estado pudiera contar con este programa tenía que cubrir los siguientes requisitos:
1. Alta cobertura de seguridad social.
2. Existencia de capacidad para obtener servicios.
3. Grandes concentraciones urbanas y semi-urbanas.
4. Existencia de programas sociales del gobierno federal[2].
De esta forma se pretendía garantizar que los estados contaran con la infraestructura, el personal, la población y los mecanismos necesarios para poder implementar exitosamente este programa, es necesario mencionar que la ubicación de la población se inicia en los programas sociales de la federación, lo cual responde al punto cuatro de los requerimientos, lo cual justifica la necesidad de su existencia.
Los objetivos del Seguro Popular son los siguientes:
1. Otorgar un paquete explícito de intervenciones y sus medicamentos asociados, que responden al perfil epidemiológico y a la demanda de los servicios y necesidades de salud.
2. Fomentar la atención oportuna de la salud de las familias mexicanas, evitando la postergación y consecuente agravamiento de enfermedades por motivos económicos.
3. Fortalecer el sistema público de la salud para reducir la brecha entre familias derechohabientes de la seguridad social y las que no tienen esta prestación en materia de salud.
4. Contribuir a superar inequidades y rezagos en la distribución del gasto entre entidades federativas con diferentes niveles de desarrollo en materia de salud.
5. Reducir el gasto de bolsillo de las familias afiliadas[3].
Lo que se pretende es que la federación y los gobiernos sub-nacionales se coordinen para que la población más vulnerable en términos económicos pueda contar con un sistema de salud que responda a sus necesidades, de tal forma que una enfermedad no repercuta en su situación financiera, para ello se tendrán que distribuir los recursos económicos por parte del gobierno federal a los estados, al igual que una coordinación que permita que lo que se establece en las reglas de operación realmente se ejecute.
Operatividad General del Seguro Popular
El Seguro Popular es un programa creado en 2001 con el fin de disminuir los gastos en salud de las personas que no cuentan con n ningún tipo de seguridad social. Este programa es formulado por la federación e implementado por los estados y estructuras locales de servicios.
Las Reglas de Operación del programa tienen deficiencias en el estado de Sinaloa, lo cual ha provocado que la realidad se diferente a los ideales de la política, esto se debe a las fallas en la implementación del programa las cuales se deben principalmente a la falta de adaptación formal entre una los diversos niveles de gobierno.
Por la constitución de los actores de este programa hemos decidido dividir este trabajo en cuatro partes, la primera la titulamos el seguro popular, en donde se ofrecen los aspectos generales del programa, al igual que sus objetivos, el segudo apartado lo nombramos Operatividad General del Seguro Popular, con el din de otorgar un panorama de la metodología que se debería de usar, y los principales actores que intervienen en la aplicación de este programa.
Siguiendo con el orden del trabajo pasamos a las Deficiencias de las reglas de operación en el Estado de Sinaloa, en donde ofrecemos datos cuantitativos y cualitativos de las actividades que se supone se deben desarrollo para implementar el Seguro Popular, y para terminar realizamos un Análisis de la Implementación del Seguro Popular en Sinaloa, la cual se divide en Macro y Micro Implementación, utilizamos este modelo para explicar los procesos que ha transitado la política.
De esta forma tratamos de ofrecer un panorama completo de lo que debería de ser y lo que es el Seguro Popular, haciendo énfasis enla implementación del estado de Sinaloa.
El Seguro Popular
El Seguro Popular nace en 2001 al implementarse como prueba piloto en algunos estados del país, esto durante el sexenio de Vicente Fox. Esto con el fin de disminuir los gastos en salud de las personas que no cuentan con seguridad social, es decir no cuentan con afiliación al IMSS o ISSSTE.
De igual manera la formulación de este programa responde al artículo 4to. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos el cual prevé que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud[1]”. De esta manera el Seguro Popular tiene como población objetivo a todas aquellas personas que no cuenten con un esquema de aseguramiento.
En 2002 catorce estados adoptaron esta política, entre ellos Sinaloa, y para 2006 se encontraba ya en los 31 estados y el Distrito Federal. Para que un estado pudiera contar con este programa tenía que cubrir los siguientes requisitos:
1. Alta cobertura de seguridad social.
2. Existencia de capacidad para obtener servicios.
3. Grandes concentraciones urbanas y semi-urbanas.
4. Existencia de programas sociales del gobierno federal[2].
De esta forma se pretendía garantizar que los estados contaran con la infraestructura, el personal, la población y los mecanismos necesarios para poder implementar exitosamente este programa, es necesario mencionar que la ubicación de la población se inicia en los programas sociales de la federación, lo cual responde al punto cuatro de los requerimientos, lo cual justifica la necesidad de su existencia.
Los objetivos del Seguro Popular son los siguientes:
1. Otorgar un paquete explícito de intervenciones y sus medicamentos asociados, que responden al perfil epidemiológico y a la demanda de los servicios y necesidades de salud.
2. Fomentar la atención oportuna de la salud de las familias mexicanas, evitando la postergación y consecuente agravamiento de enfermedades por motivos económicos.
3. Fortalecer el sistema público de la salud para reducir la brecha entre familias derechohabientes de la seguridad social y las que no tienen esta prestación en materia de salud.
4. Contribuir a superar inequidades y rezagos en la distribución del gasto entre entidades federativas con diferentes niveles de desarrollo en materia de salud.
5. Reducir el gasto de bolsillo de las familias afiliadas[3].
Lo que se pretende es que la federación y los gobiernos sub-nacionales se coordinen para que la población más vulnerable en términos económicos pueda contar con un sistema de salud que responda a sus necesidades, de tal forma que una enfermedad no repercuta en su situación financiera, para ello se tendrán que distribuir los recursos económicos por parte del gobierno federal a los estados, al igual que una coordinación que permita que lo que se establece en las reglas de operación realmente se ejecute.
Operatividad General del Seguro Popular
El Seguro Popular es un programa formulado por la federación y ejecutado por los estados. Es decir, el primero se encarga de todo lo relacionado a los lineamientos, reglas de operación, elaboración de acuerdos de coordinación y de todo lo relacionado a cómo se pondrá en marcha el programa, un aspecto importante que está dentro de las facultades de esta instancia, es el de otorgar mediante subsidios la mayor parte de los recursos económicos que necesita esta política.
Los estados son los encargados de ejecutar todo lo que la federación ha considerado en la formulación del programa para ello, debe de seguir ciertos procedimientos, y de gastar el dinero que la federación otorga en lo que ella misma dispone. La Secretaría de Salud de cada Estado en coordinación con los Servicios de Salud de cada estado, y la Coordinación Estatal del Seguro Popular, son los encargados de generar toda la infraestructura y capital humano necesario para la implementación del programa, para ello hay que considerar que la primera y la tercera agencia gubernamental pertenecen a la administración pública estatal mientras que la segunda a la federal. Por otro lado debemos de considerar a los Centro de Salud y a los Hospitales Generales, que son las agencias prestadoras de servicio.
La operación de este programa inicia en identificar a la población que cumpla con los requisitos de afiliación[4], una vez ubicadas se organizan reuniones con promotores del Seguro Popular, quienes otorgan toda la información, al finalizar cada individuo si así lo desea deberá asistir a un módulo de información los cuales están ubicados en zonas estratégicas de cada estado.
Los interesados tiene dos opciones para afiliarse, la primera es la familia nuclear, o bien de manera individual como familia unipersonal, al definirse esta situación se llena un cuestionario que funge como análisis socioeconómico, el cual se supone debe de ser corroborado en una muestra de la población en trámites de afiliación; de la misma manera se debe de realizar un cruce entre la base de datos del IMSS e ISSSTE para evitar duplicidad.
Al ser aceptados se les entrega el catálogo de servicios médicos y medicamentos, los cuales actualmente cuentan con 255 intervenciones y 285 medicamentos respectivamente, también en ese momento se entrega la carta de derechos y obligaciones de los derechohabientes, ya culminado este procedimiento se ubica a la persona en un centro de salud y en un hospital general, para que pueda acudir a consulta o bien sea remitido según su ubicación geográfica.
Deficiencias de las Reglas de de Operación en Sinaloa
Las Reglas de Operación formuladas por la federación son un documento que contiene las atribuciones de cada nivel gubernamental y cada dependencia de los mismos en la implementación del Seguro Popular, tratan de ser específicas y de abordar los aspectos operativos del programa.
Estas se elaboran en concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo, el Plan Sectorial de Salud y a su vez son recuperadas por el Plan Estatal de Desarrollo del Estado de Sinaloa[5] al recuperar los objetivos de este programa y adaptarlos al programa de actividades y a las metas de la administración pública sub-nacional.
El objetivo principal de este programa es el de disminuir los gastos de salud a las personas que no cuentan con seguridad social, al igual que afiliar al 100% de la población. Según el anuario estadístico 2006 del Estado de Sinaloa el total del la población de esta entidad federativa es de 2 608 442 personas, de las cuales 1 656 214 cuentan con algún tipo de segura social, y 357 659 están afiliadas al seguro popular, sin embargo 863 337 personas que aún son consideradas población abierta, y representan el 33% de la población total[6].
La meta del gobierno nacional es lograr que el 100% de la población esté dentro de un régimen de seguridad social mientras que el estatal es del 95%[7], para lograr la primera meta es necesario que se aseguren a un total de 1 220 996 personas, por lo que esta meta se ha cumplido en un 29.30%, y para la meta que se ha puesto el gobierno estatal se deben de asegurar a un total de 1 159 946 personas, de las cuales sólo han asegurado el 31%.
Lo que podemos observar es una discrepancia entre los objetivos de las Reglas de Operación, las cuales coinciden con el Plan Nacional de Desarrollo y lo que quiere lograr el gobierno del Estado de Sinaloa. Un problema que encontramos para el cumplimiento de esta meta es que hay un límite de afiliados por cada periodo de afiliación, lo cual no especifican las reglas de operación, en concordancia con lo que menciona el Lic. Enrique Mendivil encargado del programa en Sinaloa este año se asegurarán aproximadamente a 3 000[8] personas más los niños que vayan naciendo.
Para lograr las metas descritas se cuenta con promotores del Seguro Popular, los cuales deben de realizar periódicamente reuniones con posibles beneficiarios, sin embargo estas sólo se realizan en épocas fuertes de afiliación, por lo que se deja de lado la promoción constante, y el tratar de llegar a comunidades alejadas.
Las mismas reglas de operación mencionan criterios de selección, entre ellos no ser derechohabiente del IMSS o ISSSTE, sin embargo no hay forma de corroborar esta práctica pues no se tiene acceso a la base de datos de estas instituciones[9], por otro lado la cantidad de recursos humanos necesaria es muy alta. Por otro lado el estudio socioeconómico que se realiza a las familias candidatas no se corrobora, esto puede traer consigo duplicidad de acciones, el sistema de afiliación del Seguro Popular confía plenamente en la información que le otorgue el posible beneficiario.
Un aspecto que debemos de considerar son las cuotas de afiliación, ya que antes de otorgarles este nombre se les llamaba cuotas de recuperación, la diferencia es que las primeras ahora son un recurso directo para el estado, y a su vez ayudan a surtir el catálogo de medicamentos[10]. Al pagar esta cuota se dan los catálogos de medicamentos y servicios al igual que los derechos y obligaciones de los beneficiarios.
Los derechos de los beneficiarios suponen atención igualitaria, sin demora, al surtimiento del 100% de los medicamentos. El obtener una atención igualitaria y sin demoras se obtiene en función de la ruta que los pacientes deben de seguir, esta ruta no se menciona en las Reglas de Operación, sin embargo en primera instancia quien requiere atención médica debe de ir a un Centro de Salud, y de ser necesario se canaliza a un Hospital General o de especialidad según sea el caso. Las personas que utilizan el seguro Popular pocas veces siguen este procedimiento, lo que ocasiona que los médicos se saturen y no presten el servicio como debieran[11]
En cuanto al surtimiento del 100% de los medicamentos, este depende del subsidio que la federación otorga al estado y de las cuotas de afiliación de los asegurados, sin embargo la versión oficial nos dice que de no encontrar el medicamento el paciente puede comprarlo en la farmacia de su preferencia y se le pagará su costo, sin embargo, pacientes y médicos aseguran que ya no se devuelve este recurso económico. Por lo tanto esta acción no se cumple totalmente.
Las Reglas de Operación contemplan la adecuación del marco normativo estatal para que se implemente exitosamente este programa, sin embargo esto no se realiza, pues lo que se hace es una adopción, según lo que dice la federación. Sin embargo lo que ha emitido este nivel gubernamental es muy ambiguo, es decir deja libres muchos aspectos, los cuales se tiene que resolver según el juicio de los implementadores.
La federación es la encargada de otorgar los recursos económicos necesarios, los cuales condicionan la existencia del programa, y a su vez los garantiza la Ley General del Salud; es decir, por cada familia afiliada la federación debe de otorgar una cuota al estado, a su vez estos recursos se complementan con las cuotas de afiliación.
El gobierno sub-nacional debe de gastar estos recursos en lo que la federación disponga dando poco margen de maniobra a quienes implementan, otro problema es que los subsidios no llegan periódicamente lo cual dificulta la eficiencia y eficacia del programa. Quién vigila los estados financieros es la Secretaría de la Contraloría y Administración Financiera del Estado de Sinaloa, la cual tiene la capacidad de realizar auditorías y darle seguimiento a quejas de usuarios[12].
Una acción a realizar es la creación de una contraloría social, la cual estaría integrada por beneficiarios y no beneficiarios del programa, su función sería la de un órgano observador que guíe a las personas que desean formar parte del Seguro Popular, y a las dependencias en cuanto a las fallas que detectan en su implementación. Según Enrique Mendivil esta contraloría social sería una especia de comités ciudadanos, los cuales se conformarían por comunidades, sin embargo esto aún es un plan, pues no se ha llevado a la práctica.
Solamente se utilizan números telefónicos y buzón de quejas para dalre seguimiento a las inconformidades de los usuarios, en esta área convergen las atribuciones del Seguro Popular y de la Contraloría, pues entre ambas instancias tratan de responder a las sugerencias de los ciudadanos, sin embargo esta idea no se ha concretado.
Las evaluaciones son fundamentales para detectar las fallas de un programa, en el Seguro Popular se contemplan federales y estatales, als primeras se realizan por empresas privadas, lo cual trae consigo diferentes problemas, el principal es que son pagadas por al federación, lo cual supone sesgos, por otro lado el estado debería de contratar a ONG´S para que realiza estas evaluaciones, pero esto aún no ha sucedido.
En general la federación ha formulado reglas de operación ambiguas, con mucho margen para el estado, el problema es que este aún no cuenta con la infraestructura y con el capital humano necesario para adoptar este programa, y tampoco con las herramientas legales y el apoyo político para adaptarlo.
Análisis de la Implementación del Seguro Popular
El Seguro Popular es un programa formulado por el gobierno federal a través de la Secretaría de Salud, la cual emite reglas de operación que tratan de ejercer influencia sobre las agencias encargadas de implementar el programa, en este caso es el gobierno del Estado de Sinaloa y la Secretaría de Salud del Estado de Sinaloa, pero los prestadores de servicio son los Centros de Salud y los Hospitales Generales.
Es así como la implementación según Paul Berman se enfrenta a dos grandes problemas:
1. “El gobierno federal debe llevar a cabo sus políticas de tal manera que pueda ejercer influencia sobre las organizaciones locales prestadoras de servicios, para que se comporten de acuerdo con lo deseado; llamamos a este el problema de la macro-implementación.
2. Las organizaciones locales tienen que diseñar y proponer en ejecución sus propias políticas internas, a esto le llamamos el problema de la micro-implementación[13]”.
En los siguientes apartados analizaremos los problemas de la macro y micro-implementación del Seguro Popular, relacionando lo que sucede en el nivel federal con lo que se realiza en el estado de Sinaloa y en las agencias que otorgan el servicio.
Macro Implementación
Cuando hablamos de macro-implementación hablamos de todo un sector de la política, el cual abarca desde el nivel federal hasta organismos locales, en el caso del Seguro Popular hablamos del área de salud, el cual está constituido por la Secretaría de Salud Federal, la Secretaría de Salud del Estado de Sinaloa y los Servicios de Salud del Estado de Sinaloa, al igual que los hospitales generales y los centros de salud que son quienes finalmente prestan los servicios.
El que el Seguro Popular sea implementado por agencias locales es precisamente el problema de la macro implementación, pues la federación tiene que crear mecanismos para lograr que lo que ella misma ha dispuesto se lleve a cabo.
Para comprender el caso Sinaloa debemos de partir de la descentralización que ha vivido este sector, esta se quiso demostrar al nombrar al Dr. Héctor Ponce Ramos como el actual Secretario de Salud y a la vez como dirigente de los Servicios de Salud de Sinaloa, estos últimos son el vínculo con la federación, sin olvidar los que se tienen mediante las secretarías.
A pesar de estos intentos podemos observar en el análisis del Plan Estatal de Desarrollo, el Plan Nacional de Desarrollo y las Reglas de Operación del Seguro Popular discrepancias importantes en cuanto a los objetivos que se persiguen y sobre todo a lo que se implementa por el estado.
El proceso de la macro-implementación es interdependiente, y lo podemos definir en los siguientes incisos:
a) Administración: Si P entonces G (en donde una decisión política de la autoridad, P, da lugar a un programa gubernamental, G)[14].
El problema que podemos encontrar en este apartado es que en el caso del Seguro Popular se han redactado gran cantidad de documentos como las Reglas de Operación, la Ley General de Salud, el Plan estatal y Nacional de Desarrollo entro otros. El primero de ellos es ambiguo, es decir no especifica el procedimiento ha seguir, deja muchas cosas sin especificar, por lo que dificulta que la implementación del programa se de cómo la federación lo formula, lo cual a su vez repercute en el incumplimiento de los objetivos. Respecto a este último punto es que estos difieren de una agencia a otra, a pesar de que este sector debe de contar con uniformidad en los mismos, principalmente por la descentralización que se ha intentado otorgar.
Partiendo de los argumentos antes expuestos tenemos que “mientras más ambigua sea la política, el programa implementado dependerá en mayor medida de las características responsables de su administración[15]”. Embonando esta expresión con el Seguro Popular, podemos observar que la calidad y el servicio que se otorga depende de cómo se capacite al médico y de cómo se informe a la ciudadanía, al igual que de cómo esta última se organice, lo cual a su vez depende de las acciones que emprenda el gobierno estatal, ya que las reglas de operación no especifican los pasos a seguir, solamente otorgan un panorama general.
b) Adopción: Si G entonces A (donde el programa gubernamental, G, conduce a la adopción de un proyecto local, A)[16].
La adopción de un programa es prácticamente voluntaria, pues se puede adoptar sin implementarlo, sin embargo esto depende en gran medida del acatamiento de los gobiernos sub-nacionales, y de lo que ello implique. En el caso del Seguro Popular, en primera instancia el estado adopto de manera voluntaria este programa, esto dentro del segundo bloque de estados que se sumaban a este esfuerzo, sin embargo, ello trajo consigo un cambio en las rutinas de quienes laboraban en los centros de salud y en los hospitales generales, pues vieron incrementada drásticamente su demanda, al igual que las rutinas cambiaron, ya que se tuvieron que introducir nuevas tecnologías y formas de atención al cliente.
De la misma manera la adopción de este programa implicó que se ampliara la infraestructura hospitalaria, y que se diera capacitación para que el personal pudiera operar el nuevo sistema. A pesar de todos estos cambios en las rutinas burocráticas el programa se adoptó, sin embargo con los cambios a la Ley General de Salud esta adopción es ya obligatoria, a pesar de ello hay una gran distancia entre lo que se desea que se haga y lo que realmente pasa en los organismos prestadores de servicios. Lo que pasó es un proceso de mutación, mediante el cual se adopta un proyecto tratándolo da adaptar a un contexto institucional.
En el siguiente apartado abordaremos la micro-implementación, la cual forma parte del proceso de la macro-implementación, y a su vez es la parte clave del éxito de la implementación de una política.
Micro Implementación
Como mencionábamos anteriormente. La implementación de una política federal supone un cambio a nivel local, al formular las políticas generalmente se cree que estas se aplicaran tal y como dicen las reglas de operación, sin embargo que eso suceda requiere cambios que la mayoría de las agencias no están dispuestas a llevar a cabo.
Según Berman el problema de la micro-implementación está en las dificultades de adaptación de las agencias locales; y para que esta sea efectiva es necesario que se dé una adaptación mutua entre el contexto y el proyecto. En el caso del Seguro Popular, la adaptación del proyecto no se ha dado de manera formal, es decir no se han adaptado las reglas de operación[17].
Sin embargo, al momento de aplicar el programa se han adaptado, ejemplo de ello es la omisión del cruce de la base de datos del IMSS y del ISSSTE por falta de acceso a la base de datos, el que los médicos atiendan a las personas y las tengan que remitir a los Hospitales Generales o a los centros de Salud, al igual que el procedimiento que se debe de seguir si no hay medicamentos, el proceso que sigue una trabajadora social para informa que está incluido en el catálogo de servicios entre otros.
Un aspecto que contempla el análisis de la micro-implementación es la medición de aspectos como la calidad del servicio, la eficiencia, la eficacia, los tiempos de espera, entre otros, esto con el fin de mejorar los productos, el problema de este aspecto es que evaluación del desempeño la realizan empresas extranjeras, como lo es el caso de IPSOS marketing, además es a nivel federal, lo cual dificulta que se tenga información confiable y específica, respecto a los aspectos que se debe de mejorar.
El Seguro Popular se encuentra en una especie de placidez y turbulencia, la placidez la experimentan por la ausencia de competencia, pero sobre todo por tener a una población cautiva; este aspecto está a punto de cambiar, ya que próximamente se implementará la portabilidad de la seguridad social, sin embargo en la actualidad aún se implementa bajo estos supuesto. Por otro lado, tiene etapas de turbulencias, ya que está obligado a responder a usos externos y a los vaivén políticos, lo cual el genera inestabilidad.
Siguiendo a Berman podemos definir a la micro-implementación en los siguientes pasos:
1. Movilización: en esta etapa los ejecutivos locales toman decisiones en cuanto a la adopción de la política, en este caso, se toman decisiones en cuanto a cómo se localizarán los beneficiarios, procesos a seguir de afiliación, y las formas de otorgar el servicio.
2. Implementación por parte del prestador de servicios: quienes toman el mando son los prestadores de servicios, en el caso del Seguro Popular hablamos de los directores del Centro de Salud y del Hospital General, los cuales tienen una fuerte relación de coordinación con las entidades estatales encargadas de ese mismo programa, para que este pueda pasar a su siguiente fase.
3. Institucionalización: en esta etapa se toman decisiones para incluir las acciones que necesita el programa en rutinas propias de quienes conforman las agencias encargadas de la implementación.
En la implementación del Seguro Popular se da una adaptación mutua, la cual indica la adaptación del proyecto de manera informal ya que esta no se ve reflejada principalmente en las Reglas de Operación, o en algún documento que incida directamente en el proceso de implementación, hay que mencionar que esta adaptación mutua también implica una adaptación del comportamiento del prestador de servicios, los cuales han incluido nuevas rutinas y conocimientos a su quehacer diario. Esto último a coadyuvado a la institucionalización de la política.
De esta forma la micro-implementación es un complemento de la macro-implementación, lo cual nos enseña que a la vez que se formula a nivel macro un apolítica esta debe pensar en los cambios que las estructuras micro tendrán que realizar, en pocas palabras hay que pensar en formulación e implementación como dos procesos interdependientes.
Conclusiones
El Seguro Popular es un programa formulado por la federación e implementado por los estados, en esta diferencia es precisamente el inicio de las deficiencias de la implementación, esto se debe a la separación que se hace del proceso de formulación e implementación, los cuales deben de ser interdependientes y considerados en las fases de ambos.
Este programa ha cumplido aproximadamente en un 70% el objetivo de otorgar seguridad social al 100% de los sinaloenses, esto se debe a las divergencias entre las acciones del nivel federal y estatal, pero principalmente al limite de afiliaciones por año que impone el gobierno federal esto debido al presupuesto del programa.
A pesar de los avances existen muchas disparidades entre las Reglas de Operación y la realidad de Sinaloa, sin embargo esto lo podemos explicar mediante los modelos de macro y micro implementación, ya que el primero nos explica cómo es que la federación tiene que ingeniárselas para que se haga lo que ella ha indicado.
Para que este supuesto se realice tiene que poner diversos medios de control, sin embargo deja de lado que pata que se realicen estas acciones es necesario que se modifiquen las rutinas de los organismos locales que otorgan el servicio. Sin embargo si es importante que las Reglas de Operación sean específicas para evitar que el estado adopte a su conveniencia estas políticas.
Debemos de transitar a la adaptación, y a la inclusión de los niveles micro y macro, para que estos vayan de la mano y puedan tomar el conjunto de decisiones que institucionalicen las rutinas necesarias para generar una implementación exitosa.
Sin embargo para que se pueda dar este ideal es necesaria una gran disponibilidad política, pero no hay que verlo como un imposible, pues debemos de considerar que en el sector salud ya hay bases que nos hablan de grandes avances en el tema.
Por ello para poder lograr una implementación de calidad hay que considerar cada aspecto de quienes van a implementar, pero sobre todo mecanismos de acatamiento, al igual que recursos que permitan que los involucrado entiendan la política y la aplique como se les pide, en otras palabras hay que generar premios y castigos (la zanahoria y el garrote).
Bibliografía
- Berman, Paul (1993) El estudio de la macro y micro-implementación en Aguilar Villanueva, “La implementación de Políticas Públicas”, editorial Miguel Ángel Porrúa, Pp. 291.
Documentos Oficiales
- Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación e indicadores de gestión y evaluación del Seguro Popular, Diario Oficial de la Federación de fecha viernes 15 de marzo de 2002, Pp. 69
- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (1917), Artículo 4to., Anaya Editores, PP. 64-D
- Salud Pública en Plan Estatal de Desarrollo 2005 – 2010, P. 72
Fuentes electrónicas
- Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (2006) Anuario Estadístico del Estado de Sinaloa, Edición 2006 en Sistema para la consulta del Anuario Estadístico del Estado de Sinaloa, Edición 2006, consultado el día 15 de mayo de 2009 en http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/espanol/sistemas/aee06/estatal/sin/index.htm
Anexos
Anexo I
Entrevista
Entrevistado: Lic. Enrique Mendivil Pérez
Cargo: Director del Seguro Popular en Sinaloa
1. Aspectos Operativos
1.1 Afiliación y cuotas
1. Las reglas de operación menciona que la información socioeconómica se debe de verificar en una muestra de la población, ¿se realiza esta actividad? No, no se realiza, este, no se hace, es una laguna que tiene ahí la ley la cual estamos pidiendo que se modifique para que sea muy específico que tengamos esa facultad de ir a revisar a domicilio, ir a revisar las bases de datos del IMSS y el ISSSTE, y en dado caso de encontrar alguna irregularidad pues darlos de baja del sistema, lo cual tampoco podemos hacerlo porque no estamos facultados para darlos de baja del sistema.
¿Qué implicó el cambio de cuotas de recuperación a cuotas de afiliación? Las cuotas de afiliación entraban directamente a los hospitales y a los centros de salud y las cuotas de afiliación es una entrada estatal la cual está destinada a cosas muy específicas como a compra de medicamentos, compra de material nuevo, equipamiento nuevo, básicamente contratar personal eventual médicos y enfermeras, en cambio las cuotas de recuperación es un rango mucho más grande todavía en donde se puede gastar el dinero, las cuotas del seguro popular van enfocadas a la atención de usuarios del seguro popular.
¿Qué mecanismos se siguen para la revalorización de as cuotas cada 3 años? Cada tres años se le vence su póliza del seguro popular, tienen que acudir con nosotros a reafiliarse los que así lo deseen, no es obligatorio es opcional y voluntario totalmente y lo que se hace es simple y sencillamente un estudio socioeconómico en base a unas preguntas a la persona en el lugar donde afiliamos no, que es en los módulos fijos o en los módulos móviles, no estamos facultados para ir a la casa de alguien a ver qué es lo que tienen y confiamos plenamente en la palabra de las personas porque así lo establece la ley no.
¿Los estudiantes mayores de 18 años entran dentro de la familia nuclear? Entran dentro de la familia nuclear porque son estudiantes de 18 a 25 años, si no estudian esas personas de 18 a 25 años se les hace una afiliación aparte, pero es un requisito para poder formar parte de ellos es una constancia de estudio.
Es una limitante ser beneficiario de otros programas federales: no, hay ventajas más bien, si eres afiliado o beneficiario de oportunidades y luego solicitas tu seguro popular automáticamente es gratuito tu Seguro Popular, el estudio socioeconómico trae un apartado que te pregunta si eres de oportunidades, si te dicen que si las demás preguntas ya no se hacen.
¿Se realiza el cruce de las bases de datos del IMSS e ISSSTE? No, hasta ahorita no se hace, se acaba de firmar un convenio con el seguro social hace un mes, en Ciudad Victoria Tamaulipas, en donde ya se van a empezar a hacer los cruces de los padrones para que esa gente que este duplicada darlos de baja de un lugar o del otro.
1.2 Red hospitalaria y catálogos
¿Cómo se le asigna una red hospitalaria a cada habitante? Se hace un proceso que se llama referencia contra referencia, es decir, al usuario se trata de hacerle entender, que si necesita una revisión de rutina, una consulta normal vaya a su centro de salud asignado, ahí en su póliza viene en que centro de salud le toca. Si necesita a un especialista ahí en el centro de salud lo van a mandar al hospital más cercano, por ejemplo si alguien vive en donde está el estadio Ángel Flores, su centro de salud es el que está ahí no, enfrentito por el Zapata, si necesita a un especialista es referido al Hospital General de Culiacán, pasa lo mismo en cada municipio. Si la gente va directamente al especialista corren el riesgo de que tarden bastante tiempo en darles consulta, porque ya vienen en un proceso en donde toda la gente es ordenada, le podemos decir, para obtener su atención.
En base a qué criterios se elaboraron los catálogos de medicamentos y de servicios. Hay un comité federal, no lo tenemos aquí en el estado, es un comité federal, de médicos conformados ante la Secretaría de Salud, el Instituto Nacional de Salud Pública, gente del Seguro Popular y otros institutos de renombre donde ellos son los que evalúan y deciden que medicamentos se ingresan al catálogo , que medicamentos se quitan, y cuales se modifican, nada más, a veces se modifica la pura presentación, si hay algo que estaba en tabletas de 100mlgr a lo mejor lo van a cambiar por una de 200mlgr, pero son ellos a nivel nacional.
¿De qué manera el personal médico y los afiliados conocen el catálogo de servicios y medicamentos? A los beneficiarios, cada vez que alguien se afilia o se reafilia ellos firman una póliza de afiliación, ellos se quedan con un original nosotros nos quedamos con otro y al mismo tiempo se le entrega su carta de derechos y obligaciones donde viene incluido el catalogo de los servicios que tienen, los medicamentos con los cuales cuentan, las unidades de salud las cuales hay, los módulos de afiliación y toda la información necesaria del seguro popular, como las obligaciones del usuario y los derechos del usuario. Por parte de los médicos a través de la red de hospitales que tenemos, de las direcciones que hay de atención médica, la información empieza a bajar, se hacen capacitaciones a muestra de médicos y de enfermeras y a través del área de calidad y el área de capacitación de cada unidad hospitalaria del centro de salud se retransmite toda esta información.
¿De qué manera se garantiza el suministro de medicamentos si las cuotas de recuperación se emplean en ello y son insuficientes? Ok, porque además de las cuotas de afiliación que es la parte más pequeñita del financiamiento del seguro popular, se están destinando el 30% de todo el presupuesto estatal a la compra de medicamentos, esto, es decir, por ejemplo aquí en Sinaloa el año pasado se destinaron 132 millones solamente para medicamentos, en dado caso de que alguien recete el medicamento y en el momento que vaya a la farmacia del seguro popular para que se lo surtan no lo encuentran con ellos, bueno, el usuario puede comprarlos pero pide un rembolso el cual se le hace del 100% de sus medicamentos, por eso no hay ningún problema.
1.3 Reglas de operación y promoción
¿De qué manera se selecciona a las personas que participan en la reuniones con los promotores de salud? ¿Con que frecuencia se realizan? Las hacemos en periodos fuertes de afiliación o reafiliación, por ejemplo en junio vamos a tener de ese tipo, son brigadas móviles en donde van los promotores del seguro popular a las comunidades más lejanas, solicitado por las mismas comunidades, para que vayan los promotores y lo ofrezcan, y bueno quien se quiera afiliar pues bienvenido.
2. Dependencias involucradas
¿Cuál es el papel de los ayuntamientos? No tienen ningún papel, lo único que nos hace o nos ayuda es en la promoción del seguro popular, en la búsqueda de familias, a las cuales nosotros no estamos encontrando, y pues, obviamente el ayuntamiento es un gestor, que siempre está al día a día, con las familias en todos lados, y familias que llegan con ellos que no tienen seguro popular o que no tienen seguro popular, el ayuntamiento se hace como un canal con nosotros, se asesora con nosotros.
2.1 Sinaloa
¿Ha habido alguna adaptación de las Reglas de Operación o cómo es la interacción Estado – Federación para que se implemente el Seguro Popular? Pues mira, el Seguro Popular es creado por la federación, operado por los estados, no es una delegación como lo es el IMSS como lo es el ISSSTE o como lo son muchas otras delegaciones, es una operación que se le da una especie de autonomía al estado que lo haga, pero si está supervisada por la federación, hay unas reglas muy básicas, mientras que la federación vea que te gastas los recursos en lo que dicen los lineamientos, no tienes ningún problema con ellos, no, que se gaste hasta el 40% en recurso humano, hasta el 30% en medicamento y material de curación, por lo menos que el 20% de su presupuesto lo utilices en prevención, el 6% como máximo para la operación del seguro popular y el otro 4% distribuido en acreditación, en conservación y mantenimiento, en infraestructura o en lo que tiene que ver con informática y tecnología. Mientras no te salgas de esos porcentajes la federación prácticamente te deja el camino libre.
¿Qué modificaciones se realizaron en la infraestructura hospitalaria del estado para implementar este programa? Ha habido incrementos no, obviamente, como era gente que no iba a las unidades de salud porque no tenía para pagar, la mayoría ya iba a los centros de salud pero pagaba, ahora la diferencia es que no paga porque tiene Seguro Popular y el Seguro Popular le paga a los servicios de salud por atender a esa gente, pero, pues si se ha incrementado más o menos andábamos en 180 centros de salud cuando llegó el Seguro Popular a Sinaloa en 2004, ahorita andamos por los 215 más o menos, los hospitales implemente han ido creciendo, ya hay más hospitales como el hospital del Valle de San Lorenzo, como el hospital de Elota, el hospital de Guamúchil ya se hizo más grande, el hospital de la mujer que está aquí en Culiacán, se van creando nuevas unidades, y otras se van ampliando nada más.
¿Se han incluido enfermedades específicas del estado de Sinaloa en el catálogo de servicios médicos y medicamentos? En el 2006 el catálogo del Seguro Popular incluía 255 atenciones, y el estado brindaba otros 11 servicios, entre ellos la mastografía, era el más notable, todos los demás eran consultas muy sencillitas, pero la mastografía era totalmente cubierta por el estado.
3. Evaluaciones
¿Cuentan con evaluaciones? Si, la última evaluación la tuvimos en el mes de septiembre si no me equivoco, esa es una evaluación federal no, y Sinaloa salió en tercer lugar a nivel nacional, somos de los estados que tiene mejor satisfacción del usuario, el usuario se expresa muy bien del Seguro Popular está muy contento, el 100% dice que se va a reafiliar cuando se les venza, con los medicamentos vamos muy bien, digo, tercer lugar es algo muy bueno de 32, estamos así como que pegaditos a los primeros cinco lugares.
¿Quién las realiza? Hay una empresa que se contrató desconozco el procedimiento, creo que se llama IPSOS Marketing, una empresa contratada por el Seguro Popular a nivel federal, y ellos van a cada estado a levantar encuestas en diferentes centros de salud, hospitales, módulos.
¿El gobierno estatal realiza evaluaciones específicas? A nivel estatal, las evaluaciones que nosotros tenemos es el seguimiento de quejas no, el insurtimiento de medicamentos el cual se ha disminuido bastante quiere decir que se están surtiendo más las recetas, casi todas a su 100%, se puede hablar de un surtimiento de medicamentos de un 96 o un 97%.
Se habla de crear una contraloría social, conformada por los mismos ciudadanos, ¿Cuál este mecanismo, como se implementa? Queremos hacer un tipo de, se llaman comités ciudadanos, que funcionarían como observadores, de que la gente que está en su comunidad, porque lo haríamos por comunidades, si alguien lo atienden en el centro de salud por ser afiliado al Seguro Popular, bueno le esté dando su retroalimentación a este comité ciudadano. Si las cosas se hicieron bien pues que bueno, si se hicieron mal hay que corregirlas, las que se están haciendo bien hay que seguir haciéndolas bien obviamente, ellos van a ser nuestros observadores el estarnos señalando o el estarnos aplaudiendo si se están haciendo bien las cosas. Si necesita alguien de su comunidad Seguro Popular porque no lo tenía bueno pues, hay que solicitarnos porque contamos con metas limitadas, tenemos metas asignadas año por año, y a veces se nos acaban antes de que termine el año y tenemos que frenarnos un poquito con la afiliación.
20. ¿Cuál es su meta? Nada más para población abierta este año son 3,000, el gran número se lo va a llevar las embarazadas, los niños que vayan naciendo a partir del 2006, y la gente de oportunidades, y la gente de caravanas, los demás van a tener que esperarse un poquito.
Anexo II
Entrevista II
Entrevistado: Dr. Alejandro Osorio Nava
Ocupación: Médico del Hospital General y del Centro de Salud
1. ¿Conoce los objetivos del Seguro Popular? Lo que tengo entendido es que es brindar la atención primaria a la población mexicana por parte del gobierno federal.
2. ¿Conoce el catalogo de servicios médicos y medicinas? ¿Cómo lo conoció? No, es muy extenso tienen una tabla que abarca las enfermedades, diagnósticos, laboratorios etcétera.
3. ¿Cómo le hace para saber si la atención de un paciente se incluye en los catálogos? Por lo regular al finalizar la hospitalización y el tratamiento, la trabajadora social se encarga de determinar si va o no dentro del catalogo.
4. ¿Hay los medicamentos que se requieren? es muy variable, escasean porque es mucha la demanda. ¿Conoce el procedimiento de reembolso? los pacientes adquirían el fármaco en algún otro negocio y con la factura se regresa el dinero pero ya no se realiza ese procedimiento, el paciente tiene que comprarlo y ya no se le reembolsa.
5. ¿A dónde debe de asistir una persona que requiere sólo chequeo médico? en primera instancia al centro de salud más cercano, una vez que requiera el centro de salud una consulta más extensa se refiere a un hospital general o a un integral.
6. ¿Se respetan estos procedimientos? Por lo regular la gente quiere atención inmediata la mayoría de la gente se dirige al hospital de mayor prestigio y no respeta este tipo de procedimientos.
7. ¿Ustedes deben de atender al paciente aunque se brinque estos procedimientos? los atendemos, y tenemos la obligación de educarlos, por ello debemos de atenderlos y no rechazar a alguien, ya que corre el riesgo de complicarse y podemos tener problemas institucionales y legales.
8. ¿Cómo considera la calidad del servicio? Está bien estructurado solamente que los rubros no se cumplen todos los lineamientos si se cumplieran fuera un excelente programa, a veces no tienen medicamentos, tienen problemas para darse de alta, o no tienen y quieren los medicamentos
9. ¿Ha recibido capacitación? Bosquejo no dan capacitación a fondo, solo al personal que ya tiene años o con base, a nosotros como médicos que estamos un periodo determinado nos dan un bosquejo.
10. ¿Qué tiempo tiene que esperar una persona para ser atendida? muy variable, a veces esta tan saturada la consulta que el paciente tiene que esperar mucho tiempo, eso se remonta a que la gente no respeta los procedimientos, a veces van a una consulta por enfermedades no tan graves y van al hospital general. Y le quitan el tiempo y el espacio a la gente que si lo necesita para ser atendidos como debe de ser.
Anexo III
Entrevista III
Entrevistado: MC. Virma Gutiérrez Bautista.
Cargo: Secretaria Técnica de la Subsecretaría de la Contraloría, Secretaría de la Contraloría y Desarrollo Administrativo del Gobierno del Estado de Sinaloa.
1. ¿Cuáles son las funciones de la contraloría? Realizar auditorías con apego a la normatividad gubernamental y federal aplicable, verificando que los recursos se apliquen con transparencia, eficacia y eficiencia en beneficio de la sociedad.
2. Este organismo es de control interno, ¿Cómo previene? Como Órgano de control interno, realiza funciones preventivas, efectuando evaluaciones a la par conforme se va ejerciendo el recurso, en donde se hacen las observaciones, asimismo se asiste a reuniones relacionadas con la ejecución de los programas, como son licitaciones públicas para la adjudicación de compras y servicios, y a petición del organismo se proporciona asesoría, etc.
3. ¿Cómo se puede garantizar la eficacia en los recursos? La garantía de eficacia en los recursos del programa seguro popular, se realiza mediante el monitoreo y cruce de información de lo programado en donde se incluye el incremento del padrón de número de familias beneficiadas, contra lo realizado, verificando el cumplimiento de metas proyectadas y con cumplimento a los lineamientos establecidos para la ejecución del mismo.
4. ¿Cómo se relaciona con las demás dependencias?, en específico ¿cuál es su relación con la Secretaría de Salud? La relación que tiene la Contraloría con la Secretaría de Salud, por ser parte integrante de la estructura del Poder Ejecutivo, y de acuerdo a nuestras facultades que le confiere, es de su competencia realizar auditorías.
5. ¿Cómo se relaciona con la federación? La contraloría se relaciona con la Federación, debido a que se celebran convenios de colaboración en materia de fiscalización de los recursos de origen federal, que se le otorgan a la Secretaria de Salud y ésta a su vez se los radica al organismo descentralizado Servicios de Salud de Sinaloa.
6. ¿De qué manera evalúa que la implementación de los programas federales? ¿Qué parámetros utiliza para evaluarlos? La implementación de los programas federales, se evalúan de acuerdo a las directrices que se estipulan en las reglas de operación, de acuerdo a reportes contemplados en dichas reglas de operación y que sirven de referencia al ser medibles trimestralmente y conforme al comportamiento de éstos, se evalúa su estatus.
7. ¿Cómo incluyen la participación social? La Participación social se incluye a través de comités en donde se involucran a las personas de las comunidades beneficiadas de éste programa.
8. ¿Ustedes son los encargados de organizar la contraloría social que evalúa el seguro popular? ¿Cómo? Como órgano de control, es de su competencia el orientar y hacer del conocimiento sobre la funcionalidad y objetivo del seguro popular a la sociedad y a los afiliados (beneficiados), se les capacita para que estén en condiciones de manifestar alguna inconformidad, para ello se instalan buzones en distintas partes del estado, en donde la contraloría los recibe.
9. ¿De qué manera recibe y da seguimiento a las demandas o quejas de los beneficiarios del seguro popular? La quejas de los beneficiarios se reciben de diferentes formas ya sea por los buzones, presentándolas a la Contraloría, a través de los comités, etc. Y son remitidos a la Comisión de Gestión y Seguimiento, en donde la Contraloría forma parte de la estructura. En esta comisión se le da seguimiento y se atienden las demandas.
Anexo IV
Requisitos de Afiliación del Seguro Popular
Los criterios de selección de las familias beneficiarias son:
a) Residir en las regiones de cobertura del Seguro Popular.
b) No ser derechohabientes de la seguridad social.
c) Optar voluntariamente por afiliarse.
d) Cubrir la cuota de afiliación correspondiente[18].
[1] Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (1917), Artículo 4to., Anaya Editores, PP. 64-D.
[2] “Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación e indicadores de gestión y evaluación del Seguro Popular”, Diario Oficial de la Federación de fecha viernes 15 de marzo de 2002, Pp. 69
[3] Ibidem Pp. 67
[4] Véase Anexo IV
[5] No hay concordancia con el Plan Sectorial de Salud del Estado de Sinaloa, esto se debe a que según el Lic. Aníbal encargado de la Dirección de Planeación de la Secretaría de Salud no existe dicho documento y todo se remonta a lo que se explica en el Plan Nacional de Desarrollo, el principal argumento para la inexistencia de este plan es que toda la política de salud del estado se rige por lo que la federación manda.
[6] Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática (2006) Anuario Estadístico del Estado de Sinaloa, Edición 2006 en Sistema para la consulta del Anuario Estadístico del Estado de Sinaloa, Edición 2006, consultado el día 15 de mayo de 2009 en http://www.inegi.org.mx/est/conten
idos/espanol/sistemas/aee06/estatal/sin/index.htm
[7] Salud Pública en Plan Estatal de Desarrollo 2005 – 2010, P. 72
[8] Véase Anexo I pregunta 23
[9] Ibidem pregunta 1
[10] Ibidem pregunta 2
[11] Véase Anexo II, pregunta 4
[12] Véase Anexo III
[13] Berman, Paul (1993) El estudio de la macro y micro-implementación en Aguilar Villanueva, “La implementación de Políticas Públicas”, editorial Miguel Ángel Porrúa, Pp. 291.
[14] El estudio de la macro … Op cit P. 297
[15] Ibidem
[16] El estudio de la macro … Op cit P. 296
[17] Esta actividad está en proceso, Véase Anexo I pregunta 16.
[18] Acuerdo por el que la Secretaría… Op Cit P. 70
